Schweizer-Käse-Modell
What it is for
Nehmen Sie es, nachdem etwas schiefgegangen ist und die Suche nach einem Schuldigen beginnt. James Reason hat gezeigt: Ein Vorfall kommt nie durch ein einzelnes Loch, sondern dann, wenn die Löcher aller Schutzschichten im selben Moment in einer Linie stehen. Die Scheiben nebeneinander zu sehen verschiebt die Frage von «wer hat den Fehler gemacht» zu «welche Schutzmaßnahmen hatten genau dort ein Loch».
Die Schutzmaßnahmen, von der ersten zur letzten
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Eine Schutzmaßnahme ohne Löcher gibt es nicht: Eine Scheibe mit null heißt meist, dass man nicht genau genug hingesehen hat. Die nützliche Frage ist nicht, wie man die Löcher wegbekommt, sondern ob zwei benachbarte Schutzmaßnahmen ihre Löcher an derselben Stelle haben — dann fügt die zweite der ersten nichts hinzu.
Frequently asked questions
How to use this model
Da dove viene il modello del formaggio svizzero?
Vom britischen Psychologen James Reason, der es 1990 beim Studium von Unfällen in komplexen Systemen vorschlug. In der Luftfahrt und im Gesundheitswesen ist es der übliche Bezugsrahmen geworden, gerade weil es die Untersuchung vom Fehler eines Menschen zu den Umständen verschiebt, die ihn möglich gemacht haben.
Che cosa sono i buchi nelle fette?
Es sind die Fälle, in denen diese Schutzmaßnahme nicht greift: die Prüfung, die unter Zeitdruck ausfällt, die Durchsicht durch die Person, die den Code geschrieben hat, der Alarm, auf den nachts niemand schaut. Löcher wandern mit der Zeit, deshalb kann eine Maßnahme, die jahrelang hielt, plötzlich nachgeben.
Quante difese servono?
Es kommt nicht auf die Zahl an, sondern auf ihre Unabhängigkeit. Vier Prüfungen, die dieselbe Person im selben Moment macht, sind eine Schutzmaßnahme, viermal gezeichnet: Sie haben dieselben Löcher an denselben Stellen. Zwei Maßnahmen, die aus verschiedenen Gründen versagen, sind mehr wert als fünf, die gemeinsam versagen.
Woher kommt das Schweizer-Käse-Modell?
Vom britischen Psychologen James Reason, der es 1990 beim Studium von Unfällen in komplexen Systemen vorgeschlagen hat. In der Luftfahrt und im Gesundheitswesen ist es das Bezugsschema, weil es die Untersuchung vom Fehler eines Menschen zu den Umständen verschiebt, die ihn möglich machten.
Was sind die Löcher in den Scheiben?
Es sind die Fälle, in denen diese Schutzmaßnahme nicht greift: die Prüfung, die unter Zeitdruck ausfällt, die Durchsicht durch die Person, die den Code geschrieben hat, der Alarm, auf den nachts niemand schaut. Löcher wandern, und eine Maßnahme, die jahrelang hielt, kann plötzlich nachgeben.
Wie viele Schutzmaßnahmen reichen für ruhigen Schlaf?
Es kommt nicht auf die Zahl an, sondern auf ihre Unabhängigkeit. Vier Prüfungen derselben Person im selben Moment sind eine Maßnahme, viermal gezeichnet, mit denselben Löchern an denselben Stellen. Zwei Maßnahmen, die aus verschiedenen Gründen versagen, schlagen fünf, die gemeinsam versagen.