Modelo do queijo suíço
What it is for
Use depois de algo correr mal, quando começa a procura de um culpado. James Reason mostrou que um incidente nunca passa por um só buraco: passa quando os buracos de todas as defesas se alinham no mesmo instante. Ver as fatias em fila muda a pergunta de «quem errou» para «que defesas tinham um buraco precisamente ali».
As defesas, da primeira à última
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Uma defesa sem buracos não existe: uma fatia a zero quer dizer, normalmente, que não se olhou com atenção suficiente. A pergunta útil não é como tirar os buracos, é se duas defesas vizinhas têm os buracos no mesmo sítio, porque então a segunda não acrescenta nada à primeira.
Frequently asked questions
How to use this model
Da dove viene il modello del formaggio svizzero?
Do psicólogo britânico James Reason, que o propôs em 1990 ao estudar acidentes em sistemas complexos. Tornou-se o quadro de referência na segurança da aviação e da saúde, precisamente porque desloca a investigação do erro de uma pessoa para as condições que o tornaram possível.
Che cosa sono i buchi nelle fette?
São os casos em que essa defesa não funciona: a verificação saltada por falta de tempo, a revisão feita por quem escreveu o código, o alerta que ninguém vigia de noite. Os buracos mudam de sítio ao longo do tempo, por isso uma defesa que aguentou anos pode ceder de repente.
Quante difese servono?
Não é o número que conta, é a independência. Quatro verificações feitas pela mesma pessoa no mesmo momento são uma defesa desenhada quatro vezes: têm os mesmos buracos nos mesmos sítios. Duas defesas que falham por motivos diferentes valem mais do que cinco que falham juntas.
De onde vem o modelo do queijo suíço?
Do psicólogo britânico James Reason, que o propôs em 1990 ao estudar acidentes em sistemas complexos. É o esquema de referência na segurança aérea e da saúde, porque desloca a investigação do erro de uma pessoa para as condições que o permitiram.
O que são os buracos nas fatias?
São os casos em que aquela defesa não funciona: a verificação saltada por falta de tempo, a revisão feita por quem escreveu o código, o alerta que ninguém vigia de noite. Os buracos mudam de sítio, e uma defesa que aguentou anos pode ceder de repente.
Quantas defesas chegam para dormir descansado?
Não é o número que conta, é a independência. Quatro verificações feitas pela mesma pessoa no mesmo momento são uma defesa desenhada quatro vezes, com os mesmos buracos nos mesmos sítios. Duas defesas que falham por motivos diferentes valem mais do que cinco que falham juntas.