Modelo del queso suizo
What it is for
Sirve después de un problema, cuando se busca al culpable. James Reason mostró que un incidente nunca pasa por un solo agujero: pasa cuando los agujeros de todas las defensas se alinean en el mismo momento. Mirar las lonchas en fila mueve la pregunta de «quién se equivocó» a «qué defensas tenían un agujero justo ahí».
Las defensas, de la primera a la última
Lo detiene: Controllo automatico
What you type stays in this browser and is never sent anywhere.
Una defensa sin agujeros no existe: una loncha con cero casi siempre significa que no se ha mirado lo bastante de cerca. La pregunta útil no es cómo quitar los agujeros, sino si dos defensas vecinas tienen los agujeros en el mismo sitio, porque entonces la segunda no añade nada a la primera.
Frequently asked questions
How to use this model
¿De dónde viene el modelo del queso suizo?
Del psicólogo británico James Reason, que lo propuso en 1990 estudiando accidentes en sistemas complejos. Se convirtió en el marco de referencia en seguridad aérea y sanitaria, donde sirve para mover la investigación del error de una persona a las condiciones que lo hicieron posible.
¿Qué son los agujeros de las lonchas?
Son los casos en los que esa defensa no funciona: el control saltado por falta de tiempo, la revisión hecha por quien escribió el código, la alerta que nadie mira de noche. Los agujeros se mueven, y por eso una defensa que aguantó años puede ceder de golpe.
¿Cuántas defensas hacen falta?
No cuenta el número sino su independencia. Cuatro controles hechos por la misma persona en el mismo momento son una sola defensa dibujada cuatro veces: los mismos agujeros en los mismos sitios. Dos defensas que fallan por razones distintas valen más que cinco que fallan juntas.
¿Cuántas defensas hacen falta para estar tranquilo?
No cuenta el número sino su independencia. Cuatro controles hechos por la misma persona en el mismo momento son una sola defensa dibujada cuatro veces, con los mismos agujeros en los mismos sitios.