风险
瑞士奶酪模型
列出你拥有的防线以及每道防线上的漏洞数量：图会显示问题从哪里一路穿了过去。
What it is for
出事之后、开始找责任人的时候，它很有用。詹姆斯·里森指出，事故从来不是从某一个洞里穿过去的：它是在所有防线的洞恰好对齐的那一刻穿过去的。把一片片奶酪排开来看，问题就从「谁做错了」变成了「哪几道防线恰好在那个位置有洞」。
各道防线，从第一道到最后一道
1
2
3
4
拦住它的是: Controllo automatico
What you type stays in this browser and is never sent anywhere.
没有漏洞的防线并不存在：某一片显示为零，几乎总是说明它没被仔细看过。真正该问的不是怎么把洞堵上，而是相邻的两道防线是不是在同一个位置有洞——如果是，第二道其实什么也没加上。
FAQ
Frequently asked questions
How to use this model
瑞士奶酪模型是从哪来的？
来自英国心理学家詹姆斯·里森，他在 1990 年研究复杂系统中的事故时提出了它。如今它是航空和医疗安全领域的参考框架，作用正是把调查从「某个人出错」转向「是什么条件让这个错成为可能」。