Modèle du fromage suisse
What it is for
Utile après un incident, quand on cherche un coupable. James Reason a montré qu'un accident ne passe jamais par un seul trou : il passe quand les trous de toutes les défenses s'alignent au même moment. Regarder les tranches l'une derrière l'autre déplace la question de « qui s'est trompé » vers « quelles défenses avaient un trou juste là ».
Les défenses, de la première à la dernière
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Une défense sans trou n'existe pas : une tranche à zéro signifie presque toujours qu'on ne l'a pas regardée d'assez près. La bonne question n'est pas comment supprimer les trous, mais si deux défenses voisines ont leurs trous au même endroit, car alors la seconde n'ajoute rien à la première.
Frequently asked questions
How to use this model
D'où vient le modèle du fromage suisse ?
Du psychologue britannique James Reason, qui l'a proposé en 1990 en étudiant les accidents dans les systèmes complexes. Il est devenu le cadre de référence en sécurité aérienne et hospitalière, où il sert à déplacer l'enquête de l'erreur d'une personne vers les conditions qui l'ont rendue possible.
Que sont les trous dans les tranches ?
Ce sont les cas où cette défense ne fonctionne pas : le contrôle sauté sous la pression du temps, la revue faite par celui qui a écrit le code, l'alerte que personne ne regarde la nuit. Les trous se déplacent, d'où le fait qu'une défense qui a tenu des années peut céder d'un coup.
Combien de défenses faut-il ?
Ce n'est pas le nombre qui compte mais leur indépendance. Quatre contrôles faits par la même personne au même moment sont une seule défense dessinée quatre fois : mêmes trous aux mêmes endroits. Deux défenses qui échouent pour des raisons différentes valent mieux que cinq qui échouent ensemble.
Combien de défenses faut-il pour dormir tranquille ?
Ce n'est pas le nombre qui compte mais leur indépendance. Quatre contrôles faits par la même personne au même moment sont une seule défense dessinée quatre fois, avec les mêmes trous aux mêmes endroits.