Formaggio svizzero
A cosa serve
Serve dopo un guaio, quando si cerca il colpevole. James Reason mostrò che un incidente non passa mai da un buco solo: passa quando i buchi di tutte le difese si allineano nello stesso momento. Guardare le fette una dietro l'altra sposta la domanda da «chi ha sbagliato» a «quali difese avevano un buco proprio lì».
Le difese, dalla prima all'ultima
Si ferma su: Controllo automatico
Quello che scrivi resta su questo browser e non viene inviato da nessuna parte.
Una difesa senza buchi non esiste: se una fetta ne ha zero, quasi sempre vuol dire che non è stata guardata abbastanza da vicino. La domanda utile non è come eliminare i buchi, è se due difese vicine abbiano i buchi nello stesso punto, perché in quel caso la seconda non sta aggiungendo niente alla prima.
Domande frequenti
Come si usa questo modello
Da dove viene il modello del formaggio svizzero?
Dallo psicologo britannico James Reason, che lo propose nel 1990 studiando gli incidenti nei sistemi complessi. È diventato lo schema di riferimento nella sicurezza aerea e in quella sanitaria, dove serve proprio a spostare l'indagine dall'errore della singola persona alle condizioni che lo hanno reso possibile.
Che cosa sono i buchi nelle fette?
Sono i casi in cui quella difesa non funziona: il controllo che viene saltato quando si va di fretta, la revisione fatta da chi ha scritto il codice, l'allarme che nessuno guarda di notte. I buchi si spostano nel tempo, ed è per questo che una difesa che ha retto per anni può cedere all'improvviso.
Quante difese servono?
Non è il numero che conta ma la loro indipendenza. Quattro controlli fatti dalla stessa persona nello stesso momento sono una difesa sola disegnata quattro volte: hanno gli stessi buchi negli stessi punti. Due difese che falliscono per ragioni diverse valgono più di cinque che falliscono insieme.
Where does the swiss cheese model come from?
From the British psychologist James Reason, who put it forward in 1990 studying accidents in complex systems. It is the reference scheme in air and health safety, where it moves the inquiry from the error of a person to the conditions that allowed it.
What are the holes in the slices?
They are the cases where that defence does not work: the check skipped under time pressure, the review done by whoever wrote the code, the alarm nobody watches at night. Holes move over time, and a defence that held for years can give way suddenly.
How many defences are enough to sleep soundly?
It is not the number that counts but their independence. Four checks done by the same person at the same moment are one defence drawn four times, with the same holes in the same places. Two defences that fail for different reasons beat five that fail together.